Pliki do pobrania | CUS Bełżyce - Centrum Usług Społecznych w Bełżycach

Druki do pobrania

Usługi społeczne

– dokumenty dla chętnych do skorzystania z usług społecznych dostępnych w ramach projektu Nowa jakość usług społecznych w gminie Bełżyce

Załącznik nr 1 – Deklaracja uczestnictwa
Załącznik nr 2 – Formularz rekrutacyjny
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych LOGOPEDIA
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych PSYCHOLOG
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych TERAPIA
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych USŁUGI ASYSTENCKO – WSPIERAJĄCE
Załącznik nr 3 – Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych KLUB AKTYWNOŚCI LOKALNEJ, KLUB RODZICA I DZIECKA
Załącznik nr 4 – Wniosek o udzielenie usług społecznych
Załącznik nr 5 – Oświadczenie o spełnieniu warunków kwalifikowania OGÓLNE
Załącznik nr 5 – Oświadczenie o spełnieniu warunków kwalifikowania KLUB RODZICA I DZIECKA
Załącznik nr 5 – Oświadczenie o spełnieniu warunków kwalifikowania USŁUGI ASYSTENCKIE

Dodatek osłonowy:

Wzór wniosku o dodatek osłonowy

Świadczenia rodzinne:

Wykaz aktów prawnych

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 01.07.2021r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO – bez zmian

1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO (bez zmian)

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (bez zmian)

Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe):

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA – bez zmian

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian zmian prawnych)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY – bez zmian

Wniosek o świadczenie rodzicielskie (tzw. kosiniakowe):

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

Fundusz alimentacyjny:

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (druk FA-1)

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO – bez zmian

3. Oświadczenie wnioskodawcy o osobach zobowiązanych do alimentacji innych niż dłużnik alimentacyjny (druk FA – 2 Z oświadczenie o osobach zobowiązanych);

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.) (druk ZFA-03 )

Wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (druk ZFA – 05– gospodarstwo rolne)

Karta Dużej Rodziny

Wniosek o przyznanie KDR lub wydanie duplikatu 2021

Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej – ZKDR-01

Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka – ZKDR-02

Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej – ZKDR-03

Informacja o osobach które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną – ZKDR04

Dodatki mieszkaniowe i energetyczne

Załącznik 1 – Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Załącznik 2 – Numer rachunku bankowego – rachunek zarządcy domu

Załącznik 3 – Numer rachunku bankowego – osobiste konto bankowe

Załącznik 4 – Zaświadczenie o dochodach

Załącznik 5 – Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego

Załącznik 6 – Oświadczenie o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego

Załącznik 7 – Oświadczenie o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego przez wnioskodawcę i małoletnie dzieci

Stypendia szkolne

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Załącznik nr 1

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 2

Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i dochodowej rodziny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 3;

Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o stypendium szkolne (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku), np. zaświadczenie o wysokości dochodów Załącznik nr 4

Za życiem

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (obowiązujący od 1 lutego 2023 r.)

Czyste powietrze

Wzór oświadczenia o środkach własnych

Wzór wniosek o zawarcie umowy na realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu

Wzór zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu

Świadczenia opiekuńcze

Zasiłek pielęgnacyjny:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)

Specjalny zasiłek opiekuńczy:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO – bez zmian

1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, wynikająca ze zmian prawnych)RT. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH – (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)

Świadczenie pielęgnacyjne:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)

Wnioski o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu ze świadczeń rodzinnych

ZOŚ_1 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o pobieraniu/nie pobieraniu dodatku mieszkaniowego

ZOŚ_2 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości pobieranego stypendium szkolnego

ZOŚ_3 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu ze świadczeń rodzinnych

Zasiłki: stały, celowy, okresowy, specjalny zasiłek celowy

Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu z pomocy społecznej

ZZPS – Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu z pomocy społecznej

Program „Posiłek w szkole i w domu”

Program „Opieka wytchnieniowa”

1. Program MRIPS „Opieka wytchnieniowa” edycja 2021

2. Wzór karty pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny skali FIM (załącznik nr 7 do Programu)
https://www.gov.pl/web/rodzina/komunikat-o-ogloszeniu-programu-opieka-wytchnieniowa—edycja-20

3. Wzór karty zgłoszenia do Programu Opieka Wytchnieniowa – edycja 2021 (załącznik nr 8 do Programu)