—
Usługi społeczne
Dokumenty dla chętnych do skorzystania z usług społecznych w ramach projektu Model Usług Społecznych w gminie Bełżyce
Regulamin rekrutacji
Załącznik nr 1- Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Załącznik nr 2- Formularz rekrutacyjny
Załącznik nr 3- Oświadczenie o spełnianiu warunków
Załącznik nr 4- Wniosek o udzielenie usług społecznych
Dokumenty dla chętnych do skorzystania z usług społecznych w ramach trwałości projektu Nowa jakość usług społecznych w gminie Bełżyce
Załącznik nr 4 – Wniosek na usługi społeczne 2026
Załącznik nr 5a – Oświadczenie o spełnieniu warunków
Resortowy Program Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
Program AOON
Załącznik nr 7 – Karta zgłoszenia
Załącznik nr 8- Karta zakresu czynności
Załącznik nr 16 – Klauzula RODO
Resortowy Program Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024
Załącznik nr 7 – Karta zgłoszeniowa
Załącznik nr 12 – Klauzula RODO
Świadczenia rodzinne:
Wykaz aktów prawnych
Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (aktualizacja na 01.07.2021r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO – bez zmian
1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHDOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO (bez zmian)
4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (bez zmian)
Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe):
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA – bez zmian
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian zmian prawnych)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY – bez zmian
Wniosek o świadczenie rodzicielskie (tzw. kosiniakowe):
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
Fundusz alimentacyjny:
1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (druk FA-1)
2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO – bez zmian
3. Oświadczenie wnioskodawcy o osobach zobowiązanych do alimentacji innych niż dłużnik alimentacyjny (druk FA – 2 Z oświadczenie o osobach zobowiązanych);
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.) (druk ZFA-03 )
- Wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy (druk ZFA – 05– gospodarstwo rolne)
Karta Dużej Rodziny
Wniosek o przyznanie KDR lub wydanie duplikatu 2021
Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej – ZKDR-01
Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka – ZKDR-02
Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej – ZKDR-03
Informacja o osobach które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną – ZKDR04
Dodatki mieszkaniowe i energetyczne
Załącznik 1 – Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego
Załącznik 2 – Numer rachunku bankowego – rachunek zarządcy domu
Załącznik 3 – Numer rachunku bankowego – osobiste konto bankowe
Załącznik 4 – Zaświadczenie o dochodach
Załącznik 5 – Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego
Załącznik 6 – Oświadczenie o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego
Załącznik 7 – Oświadczenie o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego przez wnioskodawcę i małoletnie dzieci
Załącznik 8 – Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego
Stypendia szkolne
- Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i dochodowej rodziny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 3;
- Dokumenty potwierdzające wysokość dochodów członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o stypendium szkolne (w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku), np. zaświadczenie o wysokości dochodów Załącznik nr 4
Za życiem
Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (obowiązujący od 1 lutego 2023 r.)
Czyste powietrze
Wzór oświadczenia o środkach własnych
Wzór wniosek o zawarcie umowy na realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego
Wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
Wzór zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu
Świadczenia opiekuńcze
Zasiłek pielęgnacyjny:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO (aktualizacja na 29.06.2021 r. – zmiany merytoryczne, tj. wynikające ze zmian prawnych)
Specjalny zasiłek opiekuńczy:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (OD 01.01.2024)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO – bez zmian
1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, wynikająca ze zmian prawnych)RT. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH – (aktualizacja na 05.06.2023 r. – wynikająca ze zmian prawnych)
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (bez zmian)
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
Świadczenie pielęgnacyjne:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (DO 31.12.2023)
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEDO (OD 01.01.2024)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM (bez zmian)
Wnioski o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu ze świadczeń rodzinnych
ZOŚ_1 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o pobieraniu/nie pobieraniu dodatku mieszkaniowego
ZOŚ_2 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości pobieranego stypendium szkolnego
ZOŚ_3 – Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu ze świadczeń rodzinnych
Zasiłki: stały, celowy, okresowy, specjalny zasiłek celowy
Załącznik
Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu z pomocy społecznej
ZZPS – Wniosek o wydanie zaświadczenia o korzystaniu/nie korzystaniu z pomocy społecznej
Program „Posiłek w szkole i w domu”
Wniosek
